山西聚仙饭店坍塌事故调查报告公布

山西临汾市襄汾县聚仙饭店“8·29”重大坍塌事故，经调查认定，该起事故是一起因违法违规占地建设，且在无专业设计、无资质施工的情形下，多次盲目改造扩建，建筑物工程质量存在严重缺陷，导致在经营活动中部分建筑物坍塌的生产安全责任事故。

2020年8月29日9时40分许，临汾市襄汾县陶寺乡陈庄村聚仙饭店发生坍塌事故，造成29人死亡、28人受伤，直接经济损失1164.35万元。

事故发生后，党中央、国务院高度重视。习近平、李克强等党和国家领导人作出重要指示批示，提出明确要求。应急管理部会同住房和城乡建设部派出工作组立即赶赴现场，指导抢险救援和善后处置工作，国家卫生健康委派出医疗专家组，指导伤员救治工作。省委省政府有关领导同志立即赶赴现场，指挥抢险救援，看望慰问受伤人员，对善后工作提出要求。

依据有关法律法规，省政府成立了由省应急厅牵头，省公安厅、省住建厅、省自然资源厅、省农业农村厅、省市场监管局、省消防救援总队、省总工会和临汾市政府为成员单位的事故调查组。同时，由省纪委监委成立责任追究审查调查组，对有关地方党委政府、相关部门和人员涉嫌违法违纪及失职渎职问题开展审查调查。国务院安委会对事故调查工作进行挂牌督办。

经过现场勘察测绘、取样检测、分析计算、专家论证和问询谈话、调阅资料、走访群众等方式，查明了事故发生经过、原因、人员伤亡情况和直接经济损失，认定了事故性质和涉事饭店责任，查明了有关地方党委政府和相关部门及有关人员在管理方面存在的问题，分析了事故暴露出的突出问题和教训，提出了防范和改进工作的措施建议。

经调查，事故的直接原因是，聚仙饭店建筑结构整体性差，经多次违规加建后，承重砖柱及北楼二层屋面荷载严重超载，同时不排除强降雨影响，最终导致整体坍塌。

对聚仙饭店经营者，公安机关依法采取刑事强制措施，并依照有关规定，对聚仙饭店处以罚款，责令其退还非法占用的土地，限期拆除在非法占用的土地上建设的房屋；对事故涉及的41名有关公职人员，给予了党纪政务处分或诫勉、批评教育、责令检查等处理措施。

事故调查组认定，聚仙饭店经营者违法占用土地建设房屋；两次通过不正当手段取得未经审批的《集体土地建设用地使用证》；拒不执行原襄汾县国土资源局下达的违法占地建饭店处罚决定和襄汾县人民法院下达的《行政裁定书》；将未经专业设计与施工、未经过竣工验收的农房用于经营活动。同时认定，临汾市和襄汾县地方党委政府以及村“两委”和土地管理部门、住房城乡建设部门、原工商行政管理部门未认真履行工作职责及安全监管责任，对长期存在的违法违规建设未有效监督、制止和查处，对无证经营行为查处打击不力，农村住房安全隐患排查整治工作不严不实不细。

报告指出，临汾市和襄汾县没有树牢安全发展理念，防范化解重大安全风险意识不强，抓安全生产工作重部署轻落实；对安全生产工作的极端重要性认识不足，在落实“三管三必须”上压力传导不够，安全监管层层失守；未认真履行职责，行政审批和监管执法不严；农村自建房安全排查整治不力；对农村自建房缺乏有效指导监督，违法占地建房现象较为严重；对农房建设和农房经营活动场所管控缺失。

同时，调查组提出了事故防范和整改措施建议，要求各级党委政府及有关部门深刻汲取事故教训，牢固树立人民至上、生命至上的理念，正确处理好安全与发展的关系，自觉强化使命担当，认真落实责任，加大执法检查力度，扎实开展城乡建筑领域安全隐患专项排查整治和安全生产专项整治三年行动，建立健全保障农村建房质量安全的长效机制。要提高依法行政能力，对监管执法中的不作为、乱作为、慢作为等突出问题要坚决纠正，对滥用职权、徇私枉法的人员要严肃查处。

事故直接原因

事故调查组通过深入调查和综合分析，逐一排除了人为破坏、地震、地基承载力不足及沉降变形等可能导致坍塌的因素，认定事故直接原因是：聚仙饭店建筑结构整体性差，经多次加建后，使宴会厅东北角承重砖柱Ⅲ长期处于高应力状态；北楼二层A区屋面预制板长期处于超荷载状态，在其上部高炉水渣保温层的持续压力下，发生脆性断裂，形成对宴会厅顶板的猛烈冲击，导致东北角承重砖柱Ⅲ崩塌，最终造成北楼二层南半部分和宴会厅整体坍塌。同时，不排除当地8月份强降雨的影响。

（一）建筑结构整体性差。聚仙饭店宴会厅所有墙体未设置构造柱、圈梁，预制板端部无拉结、连接构造，砖柱、梁端无固定连接措施，砖柱采用包心砌法，均不符合国家规范标准要求。

（二）承重砖柱及北楼二层屋面荷载严重超载。经结构分析计算，宴会厅柱Ⅲ轴向允许承载力369千牛，极限承载力590千牛；受水前及受水后上部结构传来的轴向力分别为442千牛、456千牛，为允许承载力1.2倍和1.24倍。北楼二层A区屋面预制板允许荷载为2.31千牛/平方米，实际荷载受水前为8.15千牛/平方米、受水后为9.7千牛/平方米，分别为允许荷载3.53倍和4.2倍。现场测试预制板荷载加载至2.94千牛/平方米（为允许荷载的1.27倍）时开始出现裂缝，证明北楼二层A区屋面预制板为整个建筑物最薄弱部位。

聚仙饭店主要问题

聚仙饭店经营者祁建华违法占用土地建设房屋；两次通过不正当手段取得未经审批的《集体土地建设用地使用证》；拒不执行原襄汾县国土资源局下达的《关于陈庄村村民祁建华违法占地建饭店的处罚决定》和襄汾县人民法院下达的《行政裁定书》；将未经专业设计与施工、未经过竣工验收的农房用于从事经营活动；饭店开业以来存在证照逾期经营行为。

有关部门主要问题

（一）土地管理部门

1.原襄汾县陶寺乡土地所。1993年至2002年期间，农村宅基地审批管理混乱，土地台账、收费台账遗失；发放空白《集体土地建设用地使用证》；在连续3年开展的清理整顿非农建设用地工作中，未对祁建华违法占地行为予以查处。

2.原襄汾县土地管理局。未认真履行土地管理职责，对原陶寺乡土地所1993年至2002年间宅基地审批、违法占地查处等工作监督管理不到位；对原陶寺乡土地所宅基地审批发证混乱、土地管理台账遗失等问题失管失察；对农村违法占地建房行为打击查处不力。

3.原临汾行署土地矿产资源管理局。未认真履行土地管理职责，对襄汾县宅基地审批混乱、违法占地查处不力等问题监督指导不到位。

（二）住房和城乡建设部门

1.襄汾县住房和城乡建设局。未认真履行指导全县农村住房建设工作职责；没有落实“未通过竣工验收的农房不得用于从事经营活动”的要求；对乡镇城建办农村房屋建设管理指导和技术服务工作不到位；组织指导乡镇开展农村住房安全排查整治工作不认真，未按照有关文件精神对擅自改建扩建加层、野蛮装修和违法违规建房等进行重点排查。

2.临汾市住房和城乡建设局。未认真履行指导全市农村住房建设工作职责；未按照有关文件精神，对村镇开展危险房屋安全排查整治工作作出安排部署；对落实“未通过竣工验收的农房不得用于从事经营活动”的要求未进行安排部署；对2020年以来襄汾县农村危房改造工作领导组办公室组织开展的农村住房安全排查整治工作不实不细的问题失管失察。

（三）原工商行政管理部门

1.原襄汾县陶寺乡工商行政管理所。在聚仙饭店2005年7月、2007年7月营业执照分别过期10个月和11个月的情况下，未依法对其无证经营行为进行查处，未按照有关规定重新办理营业执照，而是对其予以延期换证。

2.原襄汾县工商行政管理局（原襄汾县工商和质量监督管理局）。对陶寺乡工商所违规核发工商营业执照的问题失管失察，对无证经营行为查处打击不力。

地方党委政府及村“两委”主要问题

（一）襄汾县陶寺乡陈庄村“两委”。未认真履行农民集体所有土地经营管理职责，未有效阻止祁建华违法占用土地建房行为，致使祁建华违法占地面积不断扩大；在2015年地籍调查时，为祁建华出具宅基地虚假证明材料；在2020年组织开展的农村住房安全排查整治工作中，没有按照有关文件要求对改建、扩建、加建的农房特别是聚仙饭店进行重点排查。

（二）襄汾县陶寺乡党委政府。组织开展“三零”创建工作不扎实；未认真履行土地管理职责，对祁建华违法占地建房并多次扩大占地等行为制止不力；对原陶寺乡土地所1993年至2002年间宅基地管理秩序混乱，土地台账、收费台账遗失，违规发放《集体土地建设用地使用证》等失管失察；未认真履行打击乱搭乱建违法建设的主体责任，对辖区内包括聚仙饭店在内的乱搭乱建违法建设未做到及时制止、及时打击；未严格按照有关文件要求组织对辖区内擅自改建扩建加层、野蛮装修和违法违规建房等进行重点排查整治。

（三）襄汾县委、县政府。贯彻落实地方党政领导干部安全生产责任制不力，对乡、村开展“三零”创建工作督促指导不到位；对县土地管理部门工作领导管理不到位，辖区内查处打击违法占地行为不力、农民占用耕地建房审批把关不严、宅基地审批管理秩序混乱；对乡镇及有关部门开展集中整治乱搭乱建、农村住房安全排查整治工作不严不实不细等问题失管失察。

（四）临汾市委、市政府。贯彻党中央国务院及省委省政府关于安全生产的决策部署不力，落实地方党政领导干部安全生产责任制不到位，对全市“三零”创建工作重视不够、领导不力；对土地管理、住建等部门和襄汾县打击农村违法占地、乱搭乱建以及农村住房安全排查整治等工作不严不实的问题失管失察。

事故主要教训

（一）安全发展理念树得不牢。临汾市和襄汾县没有牢固树立红线意识和底线思维，没有正确处理安全与发展的关系，抓安全生产工作重部署轻落实。福建泉州欣佳酒店“3·7”重大坍塌事故发生后，省住房和城乡建设部门在全省部署开展了农村住房安全排查整治工作，但一些市、县重视不够，在抓落实上力度层层衰减，没有把工作落实落细到基层。临汾市和襄汾县相关部门防范化解重大安全风险意识不强，对行业内重大事故不关注、不研究，对“未通过竣工验收的农房不得用于从事经营活动”的要求不深入分析、不督促落实，甚至在上级有部署时不及时进行安排造成公文遗失，致使村镇没有开展危险房屋安全排查整治工作，导致涉事饭店一直“带病”运营。一些地方党委、政府“人民至上、生命至上”的理念树得不牢，对安全生产工作的极端重要性认识不足，在落实“管行业必须管安全、管业务必须管安全、管生产经营必须管安全”上压力传导不够，安全监管层层失守，重大安全隐患一直长期存在，最终酿成事故。

（二）行政审批和监管执法不严。聚仙饭店是占用耕地建设并多次扩建而成的违法建筑，在建筑形成与使用过程中，各级政府及有关部门开展多轮打击违法占地、非农建设用地清理整顿、集中整治乱搭乱建、农村住房安全排查整治等行动，但一些监管执法人员未认真履行职责，始终未能对该饭店违法占地行为有效制止查处。襄汾县在开展农村宅基地有偿使用工作中，将加盖政府公章的空白《集体土地建设用地使用证》提前发放给各个乡镇，且乡镇政府属地管理责任缺失，对于农村宅基地审批疏于监管，导致聚仙饭店经营者两次获取未经审批的《集体土地建设用地使用证》，甚至有个别工作人员为违法者出具虚假证明。原襄汾县工商行政管理部门明知聚仙饭店工商营业执照过期，不仅未对其无证经营行为予以查处，还违规为其办理延期换照。

（三）农村自建房安全排查整治不力。襄汾县在2019年开展农村人居环境整治工作中，对农村私搭乱建工作开展不实，流于形式走过场。今年4月份组织开展的农村住房安全排查整治工作中，陶寺乡政府未按照要求，组织对擅自改建、扩建、加层特别是用作经营活动场所的既有住房进行重点排查整治，陈庄村上报的农村住房安全隐患排查台账显示269户住房均无隐患。事故发生前，襄汾县5个月的时间仅排查出261处安全隐患；事故发生后，短短8天就排查出农村住房安全隐患4772处。

（四）农村违法占地建房现象较为严重。长期以来，农村住宅建设没有统一的规划，一些村民认为分给自己的承包地可以任意使用，擅自将自己承包的土地改变用途，进行非农建设。一些地方政府及相关职能部门对农村自建房缺乏有效指导监督，基层村、所管理不规范，对宅基地审批监管不严格，不能及时制止违法占地行为，导致农村占用耕地、未批先建等问题较为突出。

（五）农房建设特别是农房经营活动场所管控缺失。聚仙饭店历次扩建都由祁建华雇佣农村建筑包工头或自行组织建设完成，无专业设计、无资质施工，依靠包工头经验或个人想法，建设全程无人管无人查，房屋质量安全无保障。此类现象在农村普遍存在，怎么建房、建什么房、需要履行哪些手续、承建人资质要求，以及建房监督监理等方面没有规范性要求，加之农房建设基层监管力量薄弱，做不到精心指导、细致排查，致使农村住房安全工作相对城镇差距比较大。在农村自建房用作经营活动场所管理上，相关部门没有落实“管行业必须管安全、管业务必须管安全、管生产经营必须管安全”的要求，相互之间信息共享量少，形不成监管合力，致使聚仙饭店这类违法建筑用作经营活动场所的，没有一个部门对它的合法性、安全性进行监督检查。

事故防范和整改措施建议

（一）切实担负起防范化解安全风险的重大责任。各级党委政府及有关部门，特别是临汾市、襄汾县要深刻汲取“8·29”重大坍塌事故教训，充分认识到当前安全生产形势与党中央国务院的要求、与实现“四为四高两同步”总体工作思路和要求、与人民群众的期望存在很大差距。要牢固树立人民至上、生命至上的理念，正确处理好安全与发展的关系，切实把不发生重大生产安全事故作为一项重大政治任务，作为增强“四个意识”、坚定“四个自信”、做到“两个维护”来践行。各级党政领导干部要自觉强化使命担当，认真落实党政领导干部安全生产责任制规定，定期对分管行业领域的安全进行检查指导。各行业领域主管部门要深入分析本行业领域重大安全风险隐患，抽调专业人员深入一线，加大执法检查力度，倒逼生产经营建设单位认真自查自纠、全面整治风险隐患。省政府安委会办公室要组织协调有关部门制定出台分级分类监管办法，完善企业安全生产主体责任法律追究工作机制，修订安全生产约谈等制度，建立健全最严格的安全生产责任体系。要将推进安全发展纳入巡视工作，深入发现问题，善于揭短亮丑，警示各级党政领导干部、监管执法人员认真履职，切实承担起“促一方发展、保一方平安”的政治责任。

（二）扎实开展城乡建筑领域安全隐患专项排查整治。全省各地特别是临汾市、襄汾县要认真落实《山西省人民政府办公厅关于立即开展全省城乡建筑领域安全隐患专项排查整治工作的通知》要求，以农村、城乡结合部为重点，深挖彻查违法占地、违法建设、擅自改变房屋用途、私搭乱建等问题，坚决拆违拆危，特别是对于使用农房从事经营活动或者用作人员聚集活动的场所，要安排专业技术力量深入排查，严防类似事故发生。要结合全省农村住房安全排查整治行动，对农民自建房进行“拉网式”排查，尤其是对于年久失修、建设标准低以及擅自扩建改建的农村住房要重点排查，对违法建设行为和重大安全隐患实行“零容忍”，严格落实“一房一策”措施，做到排查整治销号闭环管理。

（三）建立健全保障农村建房质量安全的长效机制。襄汾聚仙饭店“8·29”重大坍塌事故暴露出在农村建房方面，还存在不少法规制度标准层面的缺失。建议省自然资源厅牵头制定《山西省农村村民自建房规划许可管理办法》，明确农村村民自建房选址、许可、验收、监管等管理措施；省农业农村厅牵头制定《山西省农村宅基地审批管理办法》，严格农户宅基地申请条件，规范审批验收程序，实行户和人均面积双控，从源头上堵塞漏洞。临汾市率先出台《临汾市农村自建房屋质量管理办法》，对农村自建房屋设计、施工、验收等行为进行系统规范，明确建房户主体责任和政府部门相应的监管职责，以及质量管理、服务保障和法律责任，形成“户主负责、属地监管、行业指导、多方参与”的质量管理体系；省住房和城乡建设厅牵头制定《农村宅基地自建住房技术指南（标准）》和《山西省农村集体建设用地房屋建筑设计施工监理管理服务办法》，规范农村宅基地自建住房结构设计、建设施工、检查验收等技术标准，明确各级政府、行业主管部门、村民委员会，以及建房人和设计、施工、监理等参建各方的监督监理责任，加强对农村自建低层房屋的规范化管理；省市场监督管理局牵头制定《山西省农村自建房用作经营管理办法》，将农村自建房用作经营场所的建筑全部纳入管理范围，明确监管职责分工，严禁将未经竣工验收的农房以及非法建设、不符合安全性能要求的建筑用于经营活动。同时，加强农村住房安全基层监管力量建设。

（四）严查重处基层行政不作为乱作为慢作为。全省各地特别是临汾市、襄汾县要加强各级领导干部和基层执法人员法治教育，切实提高依法行政能力。相关涉农部门要开展依法行政“回头看”清查行动，对涉农执法中的不作为、乱作为、慢作为，一号多证、乱发证等突出问题要坚决纠正，对滥用职权、徇私枉法的人员要严肃查处，及时通报曝光典型案例。有关司法机关要深入开展案卷清查行动，确保司法裁决执行到位。

（五）全面深化安全生产专项整治三年行动和“零事故”单位创建活动。全省各地特别是临汾市、襄汾县要深刻汲取聚仙饭店“8·29”重大坍塌事故教训，将农村住房特别是农民自建房用于经营性场所，要纳入安全生产专项整治三年行动和“零事故”单位创建活动的重要内容，扎实开展安全排查整治。要举一反三，认真开展危险化学品、煤矿、非煤矿山、消防、道路运输等重点行业领域专项整治。省政府安全生产委员会要组织力量对临汾市进行重点督导检查，指导帮助工作，推动责任落实，防范化解风险，迅速扭转安全生产被动局面。同时，各级党员干部要自觉在移风易俗中守规矩、作表率，大力营造移风易俗的浓厚社会氛围，坚决制止讲排场、比阔气、随礼泛滥等陈规陋习。